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请按照本表背面“填表注意事项” │ │
正确填写本表各栏 │此框内容由专利局填写│
│ │
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│ │ │① │
│ ⑤ │ │申请号 (实用新型) │
│ 实名 │ │ │
│ 用 │ ├──────────┤
│ 新 │ │② │
│ 型称 │ │分案 │
│ │ │提交日 │
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│ ⑥ │ │③ │
│ 设 │ │申请日 │
│ 计 │ ├──────────┤
│ 人 │ │④ │
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│ │姓名或名称 国籍或所 │
│ │(代 表) 在地国家 │
│ ├─────────────────────────────┤
│ ⑦ │邮 政 地 址 联系人 │
│ 申 │编 码 姓名 │
│ 请 ├─────────────────────────────┤
│ 人 │姓名或名称 国籍或所 │
│ │ 在地国家 │
│ ├─────────────────────────────┤
│ │邮政编码 地 址 │
│ ├─────────────────────────────┤
│ │姓名或名称 国籍或所 │
│ │ 在地国家 │
│ ├─────────────────────────────┤
│ │邮政编码 地 址 │
├───┼─────────────────────────────┤
│ ⑧ │名 称 代理机构 │
│ 专 │ 代 码 │
│ 利 ├─────────────────────────────┤
│ 代 │邮 政 地 址 │
│ 理 │编 码 │
│ 机 ├─────────────────────────────┤
│ 构 │代理人姓名 代理人证书号 电 话 │
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│ ⑨ │原案申请号 │
│ 分 │ │
│ 案 │ │
│ 申 ├─────────────────────────────┤
│ 请 │原案申请日 │
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│ │在先申请国别│在先申请日│在先申请号│ │ │
│ ├──────┼─────┼─────┤⑾ │ │
│ │ │ │ │不宽│ │
│ │ │ │ │丧限│□已在中国政府│
│ │ │ │ │失期│ 主办或承认的│
│ │ │ │ │新声│ 国际展览会上│
│ │ │ │ │颖明│ 首次展出 │
│ ⑩ │ │ │ │性 │□已在规定的学│
│ 要 │ │ │ │ │ 术会议或技术│
│ 求 │ │ │ │ │ 会议上首次发│
│ 优 │ │ │ │ │ 表 │
│ 先 │ │ │ │ │□ │
│ 权 │ │ │ │ │ │
│ 声 │ │ │ │ │ │
│ 明 │ │ │ ├──┴───────┤
│ │ │ │ │⑿权利要求项数 │
│ │ │ │ │ 每份 页│
│ │ │ │ │ 说明书 每份 页│
│ │ │ │ │ 说明书附图每份 页│
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│ ⒀ │ │
│ 实 │ │
│ 用 │ │
│ 新 │ │
│ 型 │ │
│ 名 │ │
│ 称 │ │
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│⒁申请文件清单 │⒂附加文件清单 │⒃ │
│1．请求书 份 每份 页 │□专利代理委托书 │专利局审批│
│2．权利要求书 份 每份 页 │□费用减缓请求书 │ │
│3．说明书 份 每份 页 │□在先申请文件副本│ │
│4．说明书附图 份 每份 页 │□ │ │
│5．说明书摘要 份 每份 页 │□ │ │
│6．摘要附图 份 每份 页 │□ │ │
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│⒄申请人或代理机构签章 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│ │
│ │
│⒅收件人地址、姓名 │
│ │
│┌───────────────┐ 收地 │
││ │ 件 │
││□□□□□□ │ 人址 │
││ │ ← │
││ │ 收姓 │
││ │ 件 │
│└───────────────┘ 人名 │
│ ← │
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